Casus 34

Casus 34 43 meerkeuzevraag (2p) Je bent arts-assistent op de verloskamer. Er wordt een 30-jarige vrouw ingestuurd door de verloskundige met een fluxus post partum.

Wanneer er overmatig vaginaal bloedverlies optreedt rondom de geboorte van de placenta, is er sprake van een fluxus post partum. Het totale bloedverlies is < 1 L, anders spreek je van fluxus.

Behandeling

Fluxus postpartum kan je behandelen met een (echogeleide) curretage. Een mogelijke complicatie hiervan is perforatie en Asherman syndroom. Uterotonica worden alleen gegeven bij ernstig bloedverlies. Antibiotica wordt gegeven op indicatie. Als de bloeding niet stopt, heb je dezelfde opties als bij fluxus durante partu; tamponeren, interventieradiologie en uterusextirpatie.

Ligt de placenta na een uur nog niet los of is er sprake van ruim bloedverlies en een vastzittende placenta, dan ga je over tot een manuele placenta verwijdering. Eerst controleer je of de placenta daadwerkelijk vast zit met behulp van de handgreep van Küstner. Als die vast zit, gaat men over tot een manuele placentaverwijdering onder anesthesie. Terwijl de fundus uteri met een uitwendige hand wordt gesteund via de buikwand, wordt de andere hand door het cervicale kanaal ingebracht en het scheidingsvlak wordt gezocht tussen placenta en uteruswand. Vervolgens wordt de placenta digitaal losgemaakt en verwijderd. Als controle op de compleetheid van de placenta wordt er vervolgens nagetast of stomp nagecurretteerd.

De meest voorkomende operatieve therapie is een hysterectomie als manuele verwijdering niet werkt.

Oorzaken 

·        Uterusatonie (meest voorkomend)

·        Placentarest

·        Rupturen/laceraties van baringskanaal

·        Uterusruptuur

·        Inversio uteri (zeldzaam)

·        Stollingsstoornissen

Uterusatonie komt vaker voor bij:

·        Meerlingen

·        Macrosoom kind

·        Zeer snelle/langzame partus

·        Polyhydramnion

·        Grande multipariteit

·        Chorioamnionitis

·        Uterus myomatosus

·        Fundusexpressie

·        Uterusrelaxantia

·        VG met fluxus o.b.v. atonie

Uterusruptuur komt vaker voor bij:

·        Uterusoperatie in VG

·        Versie/extractie foetus

·        Wanverhouding

·        Meerlingen

·        Abnormale liggen foetus

·        Kunstverlossing

Stollingsstoornissen komen vaker voor bij:

·        Abruptio placentae

·        Vruchtwaterembolie

·        HELPP-syndroom

·        Sepsis

·        Aangeboren stollingsstoornis

·        Trombocytopenie

·        Anti-coagulantia

 

Hemodynamische instabiliteit

Als dit optreedt, geef je de patiënt een infuus en ruime volumesuppletie en neem je bloed af. Verder kan je een uterusmassage doen, een blaaskatheter plaatsen om te controleren op urineproductie en de placenta controleren op compleetheid. Je geeft de patiënte oxytocine iv of prostaglandinen.

Bij het labonderzoek kijk je naar Hb, Ht, trombocyten, nierfunctie, APTT, Pt, fibrinogeen, D-dimeren en bloedgroep rhesus. Je bestelt packed cells. Tijdige controle en correctie van stolling is noodzakelijk.

Oude tentamens

Je bent verloskundige. Een 29-jarige vrouw is zwanger van haar eerste kind. Zij bevalt thuis onder jouw leiding na een ongestoorde zwangerschap bij een amenorroe van 39 3/7 weken. Na een ontsluitingstijdperk van 9 uur en een uitdrijving die ongeveer 55 minuten duurde, wordt het kind in hoofdligging geboren en weegt

3870 gram. Als de placenta geboren is, treedt gelijk een forse bloeding op. '''Wat is de meest voorkomende oorzaak van fluxus postpartum? Niet goed contraheren van de uterus'''