Casus 23

Je bent longarts. Op je spreekuur komt een patiënt van 65 jaar met een ernstig COPD. samenvatting van onderstaande richtlijn --> https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/copd

NHG-Standaard COPD (Tweede herziening)

Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, Van der Molen T, Thoonen B, Schermer T, Sachs APE, Muris JWM, Chavannes NH, Kolnaar BGM, Grol MH, Geijer RMM. Huisarts Wet 2007;50(8);362-79.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versies van de NHG-Standaarden COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek (Huisarts Wet 2001;44:107-17) en COPD: behandeling (Huisarts Wet 2001;44:207-19).

Belangrijkste wijzigingen

 * De richtlijnen voor COPD en astma bij volwassenen zijn nu te vinden in twee afzonderlijke standaarden (NHG-Standaard COPD en NHG-Standaard Astma bij volwassenen).
 * De definitie van COPD en de indeling in ernststadia zijn aangepast aan de internationale GOLD-richtlijn.
 * ‘Astma met persisterende obstructie’ is vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma.
 * Een prednisolontest voor de diagnostiek is niet meer vereist.
 * De behandelingsindicatie (‘frequente exacerbaties’) voor acetylcysteïne is vervallen.

Kernboodschappen

 * COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder.
 * Bij patiënten uit deze risicogroep die de huisarts bezoeken met langdurige of recidiverende (= 2 per jaar) luchtwegklachten wordt spirometrie aanbevolen.
 * Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid.
 * Klachten worden behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen hebben echter geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV1).
 * Bij patiënten met COPD en twee of meer exacerbaties per jaar kunnen inhalatiecorticosteroïden overwogen worden.

InleidingNHG Samenvattingskaart
De NHG-Standaard COPD geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van COPD ( chronic obstructive pulmonary disease ). Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van astma zijn te vinden in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen. De bespreking van het beleid bij chronisch hoesten zonder spirometrisch aangetoonde luchtwegobstructie valt buiten het bestek van deze standaard. De NHG-Standaard COPD is gebaseerd op de CBO Richtlijnen over COPD die in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), het NHG en het Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apothekers (WINAp) zijn ontwikkeld.1)

COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij rokers ouder dan 40 jaar en wordt gekenmerkt door hoesten – al of niet in combinatie met slijm opgeven – en geleidelijk progressieve dyspnoeklachten. De correlatie tussen de gepresenteerde klachten en beperkingen en de ernst van de luchtwegobstructie en het longfunctieverlies is matig.

Bij patiënten van 40 jaar en ouder met een relevante rookhistorie die de huisarts bezoeken met langdurige of recidiverende (= 2 keer per jaar) luchtwegklachten, wordt spirometrie aanbevolen; aan alle rokers wordt vervolgens een ‘stoppen met roken’-interventie aangeboden.2)

De behandelingsdoelen bij patiënten met COPD zijn: De huisarts kan de meeste patiënten met licht en matig ernstig COPD zelf volgen en behandelen, mits spirometrie in eigen beheer – in de eigen praktijk of elders – mogelijk is en de huisarts in staat is de uitslag van het longfunctieonderzoek te interpreteren. Voor hulpmiddelen en achtergrondinformatie voor verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met COPD in de huisartsenpraktijk wordt verwezen naar de NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD. Patiënten met ernstig COPD (FEV1 < 50% van voorspeld) of met een minder ernstige longfunctiestoornis bij wie de behandelingsdoelen niet gehaald worden ondanks optimale behandeling, worden verwezen naar de longarts.
 * verminderen van de klachten;
 * verbeteren van het inspanningsvermogen;
 * normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1);
 * voorkómen van exacerbaties;
 * uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;
 * verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is het bespreken van en het motiveren tot stoppen met roken omdat dit kan resulteren in een verbetering van de longfunctie (FEV1) op korte termijn en in een vertraging van de verdere achteruitgang van de FEV1 op langere termijn. Een gedragsmatige aanpak ondersteund door medicamenteuze behandeling verdubbelt de kans op langdurige abstinentie (zie ook NHG-Standaard Stoppen met roken). Naast het stoppen met roken zijn er geen interventies beschikbaar die de levensverwachting gunstig beïnvloeden. Klachten worden symptomatisch behandeld met bronchusverwijders. Bij patiënten met frequente exacerbaties kan het aantal exacerbaties verminderd worden met inhalatiecorticosteroïden.

BegrippenNHG Samenvattingskaart
Tabel 1 Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie* De grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding. De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.
 * COPD  is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.3) Vanwege de eenvoud wordt in de verdere tekst met licht, matig ernstig, ernstig en zeer ernstig COPD de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) bedoeld ( tabel 1 ). De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit.
 * FEV1  ( éénsecondewaarde ) is het ademvolume dat na volledige inspiratie in de eerste seconde bij geforceerde expiratie kan worden uitgeblazen.
 * VC  ( vitale capaciteit ) is de volumeverandering van de long tussen een maximale inademing en een maximale uitademing. De manoeuvre kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Als de VC bepaald wordt tijdens geforceerde expiratie (zoals bij gebruik van een FEV1-meter) spreekt men van geforceerde vitale capaciteit (FVC)  ; dit is het volume dat na volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd. Bij personen met een obstructieve longaandoening is de waarde van de FVC meestal wat lager dan de VC zoals die wordt bepaald tijdens rustige in- of uitademing.
 * FEV1/FVC-ratio, ook wel FER genoemd, is de FEV1 als percentage van de FVC. Dit is de standaardindex om bronchusobstructie op te sporen en te kwantificeren. De  tiffeneau-index  is de FEV1als percentage van de VC; deze index kan echter niet met elke spirometer worden bepaald.
 * Een  flow-volumecurve  is een grafische weergave van de expiratoire of inspiratoire luchtstroomsterkte (flow) op de y-as uitgezet tegen het uitgeademde of ingeademde volume op de x-as. Aan de hand van deze curven, bepaald tijdens geforceerde uitademing, kan de betrouwbaarheid van de test worden geverifieerd en kan worden nagegaan of er obstructie aanwezig is.
 * Longfalen  is aanwezig bij hypoxie en/of hypercapnie gedefinieerd als een partiële arteriële zuurstofdruk (PaO2) < 8 kPa en/of een partiële arteriële koolzuurdruk (PaCO2) > 6,7 kPa.
 * Een  exacerbatie  van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten – al of niet met slijm opgeven4) – die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit.

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart
De incidentie van COPD in de huisartsenpraktijk is gerekend over alle leeftijden ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar; de prevalentie is ongeveer 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie stijgen van 1 respectievelijk 8 voor 40- tot 45-jarigen, naar 11 respectievelijk 118 voor 80- tot 85-jarigen.5)De man-vrouwverhouding neemt toe van 1,1:1 bij 40- tot 45-jarigen, tot 3:1 bij 80- tot 85-jarigen. COPD komt beduidend vaker voor bij mensen met een lagere opleiding, ook na correctie voor een hogere prevalentie van roken. De morbiditeitscijfers voor COPD zijn de laatste decennia gestegen, bij vrouwen meer dan bij mannen omdat steeds meer vrouwen zijn gaan roken. Door de vergrijzing van de bevolking is de verwachting dat deze stijging zich de komende twintig jaar zal voortzetten. Bij naar schatting 10 tot 15% van de rokers wordt de diagnose COPD gesteld. Dit zijn veelal patiënten met (matig) ernstig COPD. Bij een op de drie rokers tussen 40 en 65 jaar komt COPD voor, maar is de diagnose (nog) niet gesteld; in die gevallen gaat het meestal om een lichte vorm van de aandoening.

Pathofysiologie en etiologieNHG Samenvattingskaart
COPD wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele en doorgaans progressieve luchtwegobstructie die het gevolg is van een chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten.6) Als gevolg hiervan ontstaan bronchusobstructie, hypersecretie van mucus,  airtrapping  en hyperinflatie (‘tonvormige thorax’), en uiteindelijk gaswisselingsstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie (toename van de functionele reservecapaciteit bij een gelijktijdige toename van de totale longcapaciteit) speelt waarschijnlijk een rol bij het gevoel van dyspnoe bij patiënten met COPD.7)

Vermindering van de (perifere) bronchusobstructie na bronchusverwijding zonder een noemenswaardige toename van de FEV1, leidt bij een deel van de patiënten met COPD tot een vermindering van de dyspnoe door een afname van de hyperinflatie en een toename van de VC.

Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen – een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa – die leiden tot een verminderde voedingstoestand.8)

Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD.9) De meeste patiënten met COPD hebben veel gerookt. Het verschil in gevoeligheid voor de gevolgen van roken is voor een deel genetisch bepaald. COPD ontwikkelt zich pas na jarenlang roken. Er is een duidelijke correlatie tussen de totale tabaksconsumptie en de ernst van de longfunctievermindering. De relatie tussen passief roken en een verminderde longfunctie is minder duidelijk. Blootstelling aan rook van anderen leidt wel tot meer luchtwegklachten.

Andere risicofactoren voor COPD zijn:10) Exacerbaties van COPD kunnen worden uitgelokt door virale en bacteriële luchtweginfecties (50 tot 70%) en omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling (10%). Bij circa 30% van de exacerbaties blijft de oorzaak echter onbekend.11) Allergische prikkels spelen bij COPD meestal geen rol van betekenis.
 * chronische blootstelling van de longen aan kleine deeltjes zoals fijnstof;
 * een laag geboortegewicht en vroeggeboorte;
 * een aangeboren enzymtekort (alfa-1-antitrypsinedeficiëntie).

BeloopNHG Samenvattingskaart
Het beloop en de prognose van COPD worden in eerste instantie vooral bepaald door het rookgedrag, de ernst van de luchtwegobstructie op het moment dat de aandoening wordt vastgesteld en de gevolgen daarvan voor de gezondheidstoestand. De fysiologische achteruitgang van de FEV1 vanaf de leeftijd van 30 jaar is 25 tot 35 ml per jaar, bij rokers met COPD is dit ruim 60 ml per jaar. Bij ex-rokers neemt de FEV1-daling in het algemeen weer af tot fysiologische waarden. Frequente lagere luchtweginfecties en exacerbaties zijn verantwoordelijk voor een extra achteruitgang van de FEV1 van 10 tot 30 ml per jaar, afhankelijk van de ernst van de COPD. Naarmate de ziekte verder is voortgeschreden doen zich meer systemische effecten zoals gewichtsverlies voor. Samen met inspanningsintolerantie en comorbiditeit zoals hartfalen, bepalen deze effecten in dat stadium de verdere prognose wat betreft de kwaliteit van leven en de levensverwachting.12) ,13) Bij licht en matig ernstig COPD is de mate van progressie moeilijk te voorspellen.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart
Uitgangspunt is een patiënt van 40 jaar of ouder die rookt of gerookt heeft en die klachten heeft van dyspnoe en/of hoesten, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm.

Anamnese NHG Samenvattingskaart
Vraag naar klachten die kunnen passen bij COPD : Vraag naar de mate van hinder van klachten: Vraag naar risicofactoren voor COPD: Besteed aandacht aan psychosociale factoren: Ga na of er sprake is van comorbiditeit die invloed heeft op de (medicamenteuze) behandeling, zoals diabetes mellitus (prednisolonkuur), ziekten van het bewegingsapparaat en hart- en vaatziekten (in verband met eventuele inspanningstraining).
 * hoesten: productieve (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden);
 * piepende ademhaling;
 * dyspnoe;
 * problemen met mucusklaring;
 * ongewenst gewichtsverlies of spierkrachtverlies (bij het vermoeden van ernstiger COPD).
 * frequentie van de klachten (incidenteel, regelmatig, dagelijks), symptoomvrije intervallen;
 * invloed van de klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby’s) en ’s nachts (het slapen);
 * invloed van de klachten op het vermogen tot lichamelijke inspanning;
 * ziekteverzuim; relatie van de klachten met het werk, gevolg van de klachten voor het werk.
 * roken: huidig of voormalig rookgedrag, aantal jaren dat men gerookt heeft en het gemiddelde aantal sigaretten per dag (eventueel uitgedrukt in aantal ‘pakjaren’: een pakjaar is gelijk aan 20 sigaretten per dag gedurende een jaar), op welke leeftijd men met roken is begonnen;
 * beroep (schilders, chauffeurs, kappers, bakkers, werknemers in een omgeving met veel stof van bijvoorbeeld steen, metaal, graan).
 * angst voor dyspnoe;
 * klachten die passen bij depressie of een angststoornis;
 * sociale situatie.

Vraag bij het vermoeden van de dubbeldiagnose COPD én astma of bij twijfel tussen beide aandoeningen naar aanwijzingen voor een allergische oorzaak (relatie van de klachten met een allergische prikkel, atopische aandoening bij de patiënt zelf of bij naaste familieleden; zie NHG-Standaard Astma bij volwassenen).

Besteed bij differentiaaldiagnostische twijfel tussen COPD en hartfalen aandacht aan cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis, zoals hypertensie, een doorgemaakt myocardinfarct of angina pectoris, en vraag naar actuele klachten zoals hartkloppingen en pijn op de borst die past bij angina pectoris.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart
De huisarts:15) De huisarts verricht ander lichamelijk onderzoek als de anamnese daartoe aanleiding geeft, bijvoorbeeld bij anamnestische aanwijzingen voor (bijkomend) hartfalen.
 * inspecteert de patiënt en let op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand;
 * ausculteert hart en longen en let daarbij op de aanwezigheid van een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren, en bepaalt bij ernstige dyspnoe de bloeddruk en de ademhalings- en hartfrequentie;
 * meet gewicht en lengte, berekent daarmee de BMI en gaat na – als vroegere gegevens beschikbaar zijn – of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies.

Spirometrie

 * Bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7 ( tabel 2 ).
 * Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken:
 * bij licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio of van de FEV1 na bronchusverwijding;
 * bij twijfel tussen astma en COPD;
 * om het effect van de behandeling te evalueren.De noodzaak om bij ouderen met licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio en van de FEV1 de spirometrie te herhalen, neemt vanzelfsprekend af met de leeftijd.
 * De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen (zie NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD). Afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden en de deskundigheid in de huisartsenpraktijk om spirometrie te verrichten en longfunctie-uitslagen te interpreteren, wordt gekozen voor spirometrie in de eigen praktijk of op aanvraag in een diagnostisch centrum of longfunctielaboratorium.16) Zo nodig kan de huisarts ook kiezen voor een diagnostische verwijzing naar de longarts, met het verzoek om terugverwijzing na de diagnostische fase.

Overig aanvullend onderzoek
In de vorige versie van de standaard werd een  prednisolontest –  spirometrie vóór en na een kuur met 30 mg prednisolon per dag gedurende twee weken – aanbevolen bij een bronchusobstructie die niet reversibel was na bronchusverwijding. Deze test wordt niet meer aanbevolen omdat het nut voor het beleid niet is aangetoond.18)
 * Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, zoals ernstige dyspnoe en betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen, of bij chronisch hoesten wordt een  X-thorax  aanbevolen om andere longaandoeningen op het spoor te komen.17)
 * Bij het vermoeden van hartfalen zie de NHG-Standaard Hartfalen.

Tabel 2 Spirometrie: procedure en interpretatie* De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart
Differentiaaldiagnostisch is een aantal – niet uitputtend beschreven – aandoeningen van belang: Tabel 3 Verschillen tussen COPD en astma
 * De diagnose  COPD  wordt gesteld bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten van dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven, in combinatie met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van < 0,7.Omdat de referentiewaarden van de FEV1/FVC-ratio dalen met de leeftijd, leidt het gebruik van een vast afkappunt van de FEV1/FVC-ratio tot een toenemende kans op overdiagnostiek van COPD naarmate de leeftijd stijgt; dit geldt vooral bij patiënten ouder dan 60 jaar.19) COPD op basis van andere risicofactoren, zoals een laag geboortegewicht, chronische blootstelling aan kleine deeltjes of alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, komt zelden voor.
 * COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1 > 80% van de voorspelde waarde én een FEV1/FVC-ratio > 0,7.
 * Een  verminderde voedingstoestand  is aanwezig bij patiënten met een BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies (> 5% binnen een maand of > 10% binnen een half jaar) (zie ook  Consultatie of verwijzing ).
 * Astma  ( tabel 3 ). Astma ontstaan na het 40e jaar kan differentiaaldiagnostisch moeilijk te onderscheiden zijn van COPD, vooral als patiënten ook roken. Een klein deel van de patiënten met (ernstig) astma ontwikkelt daarnaast COPD (zie NHG-Standaard Astma bij volwassenen).20) Bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen wordt de dubbeldiagnose COPD én astma gesteld en niet meer ‘astma met een persisterende obstructie’. Patiënten met COPD en met astma of allergische rinitis in de voorgeschiedenis worden behandeld volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.
 * Hartfalen.  Hartfalen komt voor bij ruim 20% van de patiënten ouder dan 65 jaar met een huisartsendiagnose COPD als complicatie of als alternatieve diagnose (geen COPD maar wel hartfalen). Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is niet altijd duidelijk of de afname van het inspanningsvermogen door COPD, door hartfalen of door een combinatie van beide wordt veroorzaakt (zie NHG-Standaard Hartfalen).
 * Ziekten die gepaard gaan met een afname van het longvolume ( restrictieve longaandoeningen  ) zoals (idiopathische) longfibrose, ‘stoflongen’ of ernstige kyfoscoliose. Een FVC < 80% van de voorspelde waarde in combinatie met een FEV1/FVC-ratio > 0,7 kan een aanwijzing zijn voor een restrictieve stoornis, maar is in de eerste lijn meestal het gevolg van een technisch onvoldoende uitgevoerde test.21)
 * Interstitiële longaandoeningen  zoals extrinsieke allergische alveolitis (bijvoorbeeld door allergenen van duiven en parkieten).22)

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart
COPD is een chronische ontsteking van de luchtwegen waarbij de longfunctie versneld achteruitgaat. De belangrijkste oorzaak is roken. Roken veroorzaakt, bij daarvoor gevoelige personen, op den duur onherstelbare schade aan de longen, waardoor vanaf de leeftijd van 40 jaar functionele beperkingen kunnen ontstaan door kortademigheid. Stoppen met roken vertraagt deze versnelde achteruitgang van de longfunctie.

Infecties met virussen en bacteriën kunnen tijdelijk een verergering van de klachten veroorzaken, vooral bij patiënten met ernstig COPD. Bij een verergering van de klachten kunnen patiënten die goed zijn voorgelicht over het gebruik van kortwerkende bronchusverwijders de dosering zelf verhogen tot het geadviseerde maximum. Bij onvoldoende verbetering, bij een aanhoudende verhoogde behoefte aan bronchusverwijders of bij een toename van de dyspnoe in samenhang met koorts of algemeen ziekzijn, neemt de patiënt contact op met de huisarts.

Influenza leidt bij patiënten met COPD tot een grotere kans op complicaties. Influenzavaccinatie is daarom aangewezen. Voor het nut van pneumokokkenvaccinatie bij COPD is geen bewijs gevonden.23)

In aansluiting aan de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt de NHG-Patiëntenbrieven ‘Adviezen bij COPD’, ‘COPD algemeen’, ‘Leven met COPD’, ‘Longfunctieonderzoek bij COPD’ en ‘Stoppen met roken bij COPD’ meegeven (zie de NHG-website: www.nhg.org, rubriek patiëntenvoorlichting). Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG-Standaard en bevatten informatie over COPD en de behandeling ervan. Verder kan de huisarts de patiënt voor praktische informatie, steun en begeleiding wijzen op het bestaan van het Nederlands Astma Fonds (www.astmafonds.nl) en de Astma Patiëntenvereniging (VbbA).

Stoppen met roken
Stoppen met roken is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Tabaksgebruik is een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling hiervoor een gestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppen met roken’-advies door de huisarts, gevolgd door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner. Een gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans op abstinentie langer dan zes maanden. Voor meer informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Stoppen met roken.24) Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. Raad roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt af.

Bewegen
De huisarts adviseert de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness). Als de patiënt daar niet in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweegt de huisarts de patiënt te verwijzen naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor inspanningstraining en ademhalingsoefeningen.25) Bij patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts voorafgaand aan inspanningstraining eerst ergometrie verrichten om het risico van cardiovasculaire complicaties in te schatten.26)

Bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) die ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden, verdient het aanbeveling een revalidatieprogramma te bespreken via verwijzing naar de longarts (zie  Consultatie en verwijzing ). Patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV) zullen in het algemeen al bij de longarts bekend zijn en komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma in een daartoe gespecialiseerd centrum.

Voedingstoestand
Bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is, overweegt de huisarts verwijzing naar de longarts voor verdere analyse en een behandelingsadvies.27) ,28)

Ademhalingsoefeningen
Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen, zo nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut, nuttig zijn.29) Overweeg bij aanhoudende problemen met de mucusklaring verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut.30)

Psychosociale problematiek
Bij psychosociale problemen geeft de huisarts (emotionele) ondersteuning en adviezen. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie, stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar een psycholoog of psychiater.31)

Werk
De huisarts adviseert de patiënt bij werkgerelateerde problemen of belemmeringen contact op te nemen met de bedrijfsarts, waarna indien nodig overleg over afstemming van het beleid wordt gevoerd.32)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart
Bij de behandeling van COPD wordt gebruikgemaakt van inhalatiemiddelen.33) Toediening via een dosisaerosol en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is. Het verdient aanbeveling het inhaleren voor te doen – in de huisartsenpraktijk of in de apotheek – en te observeren of de patiënt het zelf adequaat kan uitvoeren. Deze instructie moet ten minste eenmaal per jaar worden herhaald. Afgesproken wordt dat de patiënt de inhalator(en) meeneemt naar het spreekuur. Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen.
 * Kies bij  adequate coördinatie  en  voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte  een droge poederinhalator of een dosisaerosol.
 * Kies bij  inadequate coördinatie  een droge poederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol.
 * Kies bij  onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte  een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol.

Luchtwegverwijders
Met kort- en langwerkende luchtwegverwijders worden klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV1). Ga bij ‘nieuwe’ patiënten met COPD empirisch na welke luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is.34)

Begin met een van de volgende  kortwerkende  luchtwegverwijders ( tabel 4 ): Kies een andere soort luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspnoe) na twee weken, of voeg een middel van de andere soort toe.
 * een  anticholinergicum  (ipratropium);
 * een  bèta-2-sympathicomimeticum  (salbutamol, terbutaline).

Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een van de volgende  langwerkende  luchtwegverwijders ( tabel 5 ): Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III/IV) of met cardiale comorbiditeit is er een lichte voorkeur voor tiotropium vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV1) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met langwerkende bèta-2-sympathicomimetica (LWBM). Er zijn onvoldoende gegevens om bij licht of matig ernstig COPD een voorkeur uit te spreken. Zo nodig kunnen beide soorten langwerkende middelen worden gecombineerd.35)
 * een  anticholinergicum  (tiotropium);
 * een  bèta-2-sympathicomimeticum  (salmeterol of formoterol).

Tabel 4 Kortwerkende luchtwegverwijders* Anticholinergicum; † bèta-2-sympathicomimeticum. Tabel 5 Langwerkende luchtwegverwijders* Anticholinergicum; † bèta-2-sympathicomimeticum. Tabel 6 Inhalatiecorticosteroïden** Indicatie: frequente exacerbaties (twee of meer in het voorafgaande jaar).

Overige middelen
De huisarts  begint  in het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met een vaste  combinatie  van een ICS en een LWBM omdat hiervoor uitsluitend een indicatie bestaat bij patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD. Ditzelfde geldt voor een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden.38)  Acetylcysteïne  wordt niet meer aanbevolen bij COPD.39)
 * Overweeg behandeling met  inhalatiecorticosteroïden  (ICS) bij patiënten met  frequente exacerbaties (twee of meer per jaar); begin bij hen met een proefbehandeling met een ICS ( tabel 6 ). Bij een afname van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren orale corticosteroïden of antimicrobiële middelen of ziekenhuisopnamen in verband met COPD, wordt de behandeling voortgezet. Als de exacerbaties niet afnemen, wordt de behandeling gestaakt.
 * Overweeg bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV1 > 50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de luchtwegklachten in de aansluitende twee maanden.36) ,37)

ControleNHG Samenvattingskaart
Bij een ‘nieuwe’ patiënt met COPD controleert de huisarts na een verandering van de medicamenteuze behandeling of de patiënt voldoende verbetering ervaart. Als een stabiele en acceptabele situatie is bereikt, wordt de frequentie van de controles verminderd tot bijvoorbeeld eenmaal per zes tot twaalf maanden.40)

Parameters voor het beloop zijn: De huisarts kan de ernst van de klachten en de beperkingen van het inspanningsvermogen door dyspnoe vastleggen met behulp van een korte vragenlijst.41) De (half)jaarlijkse controle bestaat uit:
 * de ernst van de klachten;
 * het inspanningsvermogen;
 * de kwaliteit van leven;
 * de ervaren beperkingen;
 * de FEV1.
 * evaluatie van de klachten, de ervaren beperkingen, het inspanningsvermogen, de doorgemaakte exacerbaties (aantal, ernst, duur) en het effect van de ingestelde behandeling op deze parameters;
 * bespreken van problemen bij stoppen met roken en zo nodig extra begeleiding aanbieden;
 * aandacht voor voldoende beweging, gezonde voeding en stabilisatie van het lichaamsgewicht;
 * aandacht voor therapietrouw en inhalatietechniek;
 * inspectie van de patiënt, auscultatie van de longen en bepaling van het gewicht;
 * eenmaal per jaar spirometrie (na bronchusverwijding); bij een patiënt met licht COPD die gestopt is met roken, kan dit teruggebracht worden tot eenmaal per drie jaar;
 * aandacht voor comorbiditeit zoals hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen); vraag een X-thorax aan bij het vermoeden van andere longaandoeningen zoals een pneumothorax, longcarcinoom of bij een afwijkend beloop bij een exacerbatie;
 * aandacht voor bijwerkingen van de medicatie, vooral bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden (zie NHG-Standaard Osteoporose);42)
 * aandacht voor psychosociale factoren, zoals angst voor dyspnoe, gevoelens van schaamte, seksuele problemen en sociaal isolement; bespreken van mogelijkheid van steun door en contact met patiëntenverenigingen.

Consultatie of verwijzingNHG Samenvattingskaart
Consultatie of verwijzing naar de longarts of een dyspnoepolikliniek is aangewezen bij diagnostische problemen, wanneer de behandelingsdoelen niet of onvoldoende worden bereikt en bij patiënten met eindstadium COPD.

Diagnostische problemen

 * Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen.
 * COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar).
 * Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel van hartfalen.
 * Bij een verminderde voedingstoestand bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) na uitsluiting van andere oorzaken hiervan door de bepaling van de vetvrijemassa-index (VVMI).43)

Niet of onvoldoende bereiken behandelingsdoelen

 * Een FEV1 < 50% van de voorspelde waarde (GOLD III-IV) of < 1,5 liter, ondanks optimale behandeling.
 * Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een FEV1 > 50% van de voorspelde waarde.
 * Meer dan twee exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroiden of antimicrobiële middelen, ondanks behandeling met ICS.
 * Een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling.
 * Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie.

Eindstadium COPD
De behandeling van patiënten met eindstadium COPD vergt vaak een intensieve begeleiding en een goede samenwerking met de medebehandelaar.44) Aanbevolen wordt dat de huisarts en/of longarts in goed onderling overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengen wat medisch nog wel en niet meer zinvol is.

Beleid bij exacerbaties NHG Samenvattingskaart
De behandeling en de frequentie van controles bij een exacerbatie worden bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. Bij frequente exacerbaties kan de patiënt in een beperkt aantal gevallen zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. Voorwaarde hiervoor is dat de patiënt in staat is de symptomen te herkennen en weet wanneer hij contact moet opnemen als de zelf ingestelde behandeling niet aanslaat.45)

De huisarts: Bij twijfel aan de ernst van de exacerbatie en het te volgen beleid (verwijzen of niet) kan de huisarts de zuurstofverzadiging meten met een saturatiemeter indien die beschikbaar is.46)
 * inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax;
 * gaat de oorzaak van de exacerbatie na;
 * beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is.

Bij de behandeling van de meeste exacerbaties kan de huisarts volstaan met: Soms is er sprake van een ernstige exacerbatie. Criteria daarvoor zijn: Een eventueel gemeten zuurstofsaturatie > 92% maakt longfalen (hypoxie en/of hypercapnie) onwaarschijnlijk.
 * het (opnieuw) starten met bronchusverwijders (zie  tabel 4 ), het tijdelijk verdubbelen van de dosis, of het combineren van twee soorten bronchusverwijders;47)
 * bij onvoldoende effect daarvan, aangevuld met een kuur prednisolon 1 dd 30 mg gedurende zeven tot veertien dagen.48)
 * (een toename van de) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen;
 * ademhalingsfrequentie > 30/min (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademfrequentie weer af!);
 * hartslag > 120/min;
 * gebruik van hulpademhalingsspieren.

Zie  tabel 7  voor de medicamenteuze behandeling van een ernstige exacerbatie. Wacht het effect ter plaatse af; in minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren worden afgesproken.

Bij verbetering geeft de huisarts: De volgende dag wordt een controle afgesproken die bestaat uit: Tabel 7 Medicamenteuze behandeling van ernstige exacerbaties Antimicrobiële middelen zoals amoxicilline of doxycycline gedurende zeven tot tien dagen worden alleen geadviseerd bij klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 °C, algemeen ziekzijn) in combinatie met:49) Bij patiënten met (zeer) ernstig COPD kan de huisarts op grond van ervaringen bij eerdere exacerbaties (traag herstel, ziekenhuisopname) besluiten eerder een antimicrobiële kuur te starten.
 * een kuur prednisolon, 1 dd 30 mg gedurende 7 tot 14 dagen;
 * instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer).
 * evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen;
 * onderzoek van de longen;
 * nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren;
 * eventueel bijstelling van het beleid.
 * een bekende zeer slechte FEV1 (< 30% van de voorspelde waarde) of
 * onvoldoende verbetering na vier dagen.

Bij een ernstige exacerbatie verwijst de huisarts als: Bij de inschatting of thuisbehandeling mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd = 65 jaar, ademhalingsfrequentie = 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis).
 * er binnen een half uur geen verbetering optreedt;
 * er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;
 * bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was;
 * uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt. Dit zijn alarmsymptomen waarbij een spoedopname geïndiceerd is.

Totstandkoming
In mei 2005 begon een werkgroep van negen personen met de herziening van de NHG-Standaard COPD. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. N.H. Chavannes, huisarts te Rotterdam, tevens als docent verbonden aan de Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, prof.dr. T. van der Molen, huisarts en als hoogleraar verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, dr. J.W.M. Muris, huisarts te Geulle en als universitair hoofddocent verbonden aan de Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, dr. A.P.E. Sachs, huisarts te Groningen en als senior docentonderzoeker verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, prof.dr. C.P. van Schayck, als hoogleraar verbonden aan de Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, dr. T. Schermer, biomedisch gezondheidswetenschapper, als senior onderzoeker en onderzoekscoördinator verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, dr. I.J.M. Smeele, huisarts te Eindhoven en coördinator COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG), dr. B.P.A. Thoonen, huisarts en als coördinator kaderopleiding Astma-COPD verbonden aan de huisartsopleiding van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, en prof.dr. C. van Weel, huisarts en als hoogleraar verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, hoofd van de afdeling huisartsgeneeskunde. Door de werkgroepleden is belangenverstrengeling gemeld. In februari 2007 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand en naar veertien leden van de CAHAG. Er werden vierentwintig commentaarformulieren retour ontvangen.

Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten prof.dr. H.A.M. Kerstjens, longarts; prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen, longarts; L.N.A. Willems, longarts; M. Danz, apotheker en A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het  Farmacotherapeutisch Kompas  namens het College voor zorgverzekeringen; E.M. de Vogel, ziekenhuisapotheker namens het Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP/WINAp, dr. E. Kegels, huisarts en A. de Sutter, huisarts namens de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen; J. Winters en K. de Kock, huisartsen namens de NHG-Adviesraad Standaarden; T. Teunissen en H. van Mechelen namens het Astma Fonds. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In april 2007 werd de standaard becommentarieerd en met enkele wijzingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie waren in handen van dr. R.M.M. Geijer, dr. B.G.M. Kolnaar, dr. M. Grol, allen huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Ketenkwaliteit COPD.

© 2007 Nederlands Huisartsen Genootschap