Casus 36

Casus 36 45 meerkeuzevraag (2p) Je bent psychiater. Er wordt een 52-jarige man op je afdeling opgenomen vanwege een manische episode in het kader van een bipolaire stoornis.

Bipolaire stoornis heeft een sterk recidiverend beloop met episoden van depressie, hypomanie en manie, afgewisseld door kortere of langere symptoomvrije intervallen. Meestal begint een bipolaire stoornis met een of meerdere depressieve episoden. Wanneer patiënt nog nooit een hypomane of manische episode heeft doorgemaakt, is er op dat moment sprake van een unipolaire depressieve stoornis. Ongeveer 10% van deze patiënten zal later een bipolaire stoornis krijgen.

Diagnostiek

DSM-IV kenmerken hypomane/manische episode:

·        Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang

·        Toename van doelgerichte activiteiten of psychomotore agitatie

·        Gedachtenvlucht of subjectieve beleving dat de gedachten jagen

·        Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidswanen

·        Abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming

·        Zich overmatig bezig houden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

·        Verminderde slaapbehoefte

·        Verhoogde afleidbaarheid

Om van een hypomane of manische episode te mogen spreken moet gedurende minimaal 4 dagen (hypomanie) of 1 week (manie) in ieder geval een abnormale en voortdurend verhoogde (eufore) of prikkelbare (dysfore) stemming aanwezig zijn. Daarnaast moet in diezelfde periode van minimaal vier dagen of één week drie of meer van de overige symptomen van de DSM-IV criteria aanwezig zijn.

 

Stoornis I en II

Bij bipolaire stoornis I treden depressieve en manische episoden op. Daarnaast kunnen ook hypomane episoden optreden. Bij de bipolaire II stoornis treden naast depressieve episoden alleen hypomane episoden op (en geen manische episoden).

Een hypomane en manische episode hebben dezelfde symptomen. Bij een manische episode zijn deze symptomen ernstiger en leiden tot duidelijke beperkingen in het functioneren. Hypomane episodes leiden per definitie niet tot grote moeilijkheden of opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Bovendien komen bij hypomane episodes geen psychotische symptomen voor.

Etiopathogenese

Zowel positieve als negatieve levensgebeurtenissen kunnen leiden tot een hypomane, manische of depressieve episode. Positieve levensgebeurtenissen leiden vaker tot een manie dan negatieve levensgebeurtenissen.

Andere factoren die een stemmingsepisode kunnen uitlokken  zijn veranderingen in het circadiane ritme (bijv. jetlag, nachtdienst) en alcohol- en drugsgebruik.

De belangrijkste factor bij het ontstaan van een bipolaire stoornis is erfelijkheid. De mate van heretabiliteit van een bipolaire stoornis wordt geschat op 85%.

 

Behandeling

Twee belangrijke onderdelen van de behandeling zijn medicatie en structuur brengen in het leven. De behandeling van een bipolaire stoornis kent twee fasen: de acute behandeling van stemmingsepisoden en een onderhoudsbehandeling om recidieven te voorkomen. In beide fasen is medicatie (een stemmingsstabilisator) onontbeerlijk. Daarnaast wordt ondersteunende begeleiding en in de onderhoudsfase op indicatie ook psychotherapie aangeboden. Ondersteunende begeleiding en psychotherapie hebben als doel recidieven voorkomen en bevatten veel psycho-educatieve onderdelen. Er wordt aandacht besteed aan onder andere acceptatie van de aandoening, therapietrouw, het bevorderen van een regelmatige leefstijl (structuur) en het beter leren hanteren van (alledaagse) stressfactoren.

Medicatie

Lithium is de eerste keus behandeling als stemmingsstabilisator en wordt gedoseerd op geleide van de bloedspiegel. Lithium heeft een smalle therapeutische breedte (0.6-1.2 mmol/l). Zowel de patiënt als de behandelaar moeten dus alert zijn op intoxicatieverschijnselen.

De behandeling van een acute manie, al dan niet met psychotische kenmerken, bestaat uit antipsychotica en benzodiazepinen, waaraan zo snel mogelijk een stemmingsstabilisator wordt toegevoegd. De behandeling van een acute bipolaire depressie bestaat uit een stemmingsstabilisator, waaraan een antidepressivum wordt toegevoegd wanneer de depressieve klachten ernstig zijn of onvoldoende verbeteren op monotherapie met een stemmingsstabilisator. Monotherapie met een antidepressivum is een kunstfout, omdat dit een manie kan uitlokken.

Meest voorkomende bijwerkingen van lithium:

·        Dorst

·        Fijne tremor

·        Misselijkheid

·        Lichte diarree

·        Buikpijn

·        Spierzwakte en vermoeidheid

·        Oedeem

·        Hypothyreoïdie

·        Gewichtstoename

·        Concentratie- en geheugenstoornissen

·        ECG-veranderingen

·        Huidaandoeningen (bijv. acne)

·        Leukocytose

·        Polydipsie en polyurie

Een bipolaire stoornis kan niet genezen en zonder medicamenteuze onderhoudsbehandeling is kans op een recidief veel groter dan met onderhoudsbehandeling. Levenslange onderhoudsbehandeling wordt zeker geadviseerd na drie stemmingsepisoden of na één of twee stemmingsepisoden, indien er sprake is van een ernstige episode of een belaste familieanamnese.