Casus 27

Casus 27 35 meerkeuzevraag (2p) Je bent geriater. Een 95-jarige vrouw wordt behandeld met paroxetine vanwege depressieve klachten na recent een heupoperatie te hebben ondergaan na een heupfractuur. Tien dagen na de start van de paroxetine wordt patiënte op de afdeling Spoedeisende Hulp gezien in verband met een delier.

Een delirium is een teken van falende cerebrale reserve en is dus een alarmsignaal. Het geeft een verhoogde kans op complicaties en een slechtere cognitieve en functionele prognose. Het is een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit.

Criteria conform DSM-IV:

·        Bewustzijnsstoornis

·        Verandering in cognitieve functies of waarneming

·        Ontwikkelt zich in korte tijd, fluctueert

·        Aanwijzingen voor somatische oorzaak

Cognitieve functies en waarneming 

Er is verminderd vermogen de aandacht te focussen (tenaciteit ↓), vast te houden of te verplaatsen. Dit kan overgaan in verhoogde afleidbaarheid en verminderde waakzaamheid (vigiliteit ↓).

Symptomen

Bewustzijn

Het bewustzijn is slecht objectiveerbaar. In de kliniek is het bewustzijn de aandachtstoornis en desoriëntatie.

Cognitieve functies

·        Desoriëntatie

·        Geheugenstoornissen

·        Visuo-constructieve tekorten (natekenen)

·        Taalstoornissen

Dysartrie wordt vaak gezien bij een delirium.

Perceptieve functies

·        Misinterpretaties

·        Illusionaire vervalsingen

·        Hallucinaties (kleine beestjes, grote donkere dieren, aanzwellend-wegstervend)

Andere verschijnselen

·        Denkstoornissen

·        Emotionele stoornissen

·        Neurologische symptomen

·        Slaap-waak stoornissen (dag-/nachtritme)

·        Psychomotore ontregeling

Paranoïde wanen zijn het meest voorkomend bij deze patiënten. Hierdoor helpen ze niet meer mee met de behandeling en ze willen weg. Ze zijn erg achterdochtig en onrustig. Cave toename onrust door fixatie!

Psychomotore ontregeling wordt onderverdeeld in hyperactief-hyperalert (onrustig delirium), hypoactief-hypoalert (stil delirium) en gemengd. Gemengd en hypoactief-hypoalert komt het meest voor (± 50%).

Delirium is het best te onderscheiden van dementie en depressie door het bewustzijn. Bij delirium is het bewustzijn verlaagd, bij dementie en depressie is het bewustzijn helder.

Oorzaken

De predisponerende factoren bepalen de kwetsbaarheid van de patiënt (bijv. dementie, gezond).

De precipiterende factoren zijn de luxerende factoren (bijv. grote operatie, één slaaptablet).

Predisponerende factoren

·        Leeftijd ≥ 70 jaar

·        Cognitieve stoornissen

·        Visus- en gehoorstoornissen

·        Stoornissen in ADL en comorbiditeit

·        Gebruik van alcohol en opiaten

Precipiterende factoren

·        Infectie

·        Koorts

·        Dehydratie

·        Elektrolytstoornissen

·        Polyfarmacie

·        Gebruik psychoactieve medicatie

Psychoactieve medicatie is o.a. sedativa, opioïden, histamine-2 blokkers, anti-Parkinson middelen, anticholinerg-werkende medicatie.

WHHHHIMP

·        Wernicke’s encefalopathie of onttrekking (withdrawal)

·        Hypoxemie, hypertensieve encefalopathie, hypoglycemie, hypoperfusie

·        Intracraniële bloeding of infectie

·        Meningitis of encefalitis

·        Vergif (poisons) of medicatie

Dit zijn de acute oorzaken van delirium. Het is belangrijk om deze uit te sluiten vanwege de prognose.

Behandeling

Je overlegt met anderen (artsen, verpleegkundigen, familie) en probeert de oorzaak van de delirium te behandelen. Ter symptoombehandeling behandel je met medicatie en psychohygiënische maatregelen. Ook kun je ondersteuning en psycho-educatie bieden. Je moet zorgen voor goede follow-up en nazorg en je moet letten op veiligheid en beheersbaarheid.

Psychohygiënische maatregelen hebben het grootste effect.

Medicatie

Wees voorzichtig met alle medicatie, zeker met psychofarmaca. Psychofarmaca werken namelijk op de hersenen en deze patiënten functioneren cognitief al niet goed meer en hebben dus een bewezen gevoelig brein. De stelregel is “start low, go slow”. Bij ouderen moet je opletten omdat de metabolisering trager werkt en overdosering dus makkelijker kan gebeuren.

Anticholinerge medicatie (cognitieve functie↓) en sedativa (overzicht↓, oriëntatie↓) moeten beperkt worden.

De eerste keus bij een delirium is de D2-blokker Haloperidol (0,5-10 mg), i.v. of oraal. Hier wordt de patiënt niet suf van. De tweede keus medicatie Risperidon (0,5-4 mg) en Olanzapine (2,5-20 mg) geven wel slaperigheid. Eventueel kan het middel Quentiapine als additie aan haloperidol wordnen gegeven.

Benzodiazepinen hebben in het algemeen geen effect bij delirium. Bij aggitatie is er wel een sneller effect als haloperidol in combinatie met benzodiazepine wordt gegeven. De benzodiazepinen zijn effectief bij een alcoholonthoudingsdelirium en een onttrekkingsdelirium van hypnotica of sedativa. Myasthenia Gravis vormt hierbij een absolute contra-indicatie.

Voor omkeren van het dag-/nachtritme hebben benzodiazepinen vaak weinig effect. Bij Temazepam 10 mg is stapeling beschreven. Om de slaapproblemen te behandelen, kan daarom het beste mianserine (10-30 mg), trazodone, dipiperon (10-40 mg) en quentiapine overwogen worden.

Het serotoninesyndroom is een vergiftiging met serotonine door gebruik van medicijnen die de serotonine-spiegel verhogen.[1] Het syndroom wordt meestal veroorzaakt door minimaal twee geneesmiddelen die de serotonine-spiegel verhogen, waarvan minimaal één SSRI of MAO-remmer. Paroxetine is een van de geneesmiddelen die zelfstandig het syndroom kan uitlokken.[1] Kort na het verhogen van de dosis of na toevoegen van een tweede serotonerg middel kan het syndroom ontstaan. Veel artsen in Nederland kennen het serotoninesyndroom niet goed en hebben hierdoor moeite met het herkennen van de symptomen.

Het precieze mechanisme is nog niet opgehelderd, maar men gaat uit van een veranderde gevoeligheid van serotoninereceptoren in het ruggenmerg en de hersenstam. De symptomen bij dit syndroom staan beschreven in de tabel hieronder. De diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van drie hoofd- en twee nevensymptomen. De behandeling van het serotoninesyndroom vindt plaats in het ziekenhuis en bestaat voornamelijk uit het stoppen van alle veroorzakende (serotonine-verhogende) geneesmiddelen. Bij hoge koorts wordt men op de intensive care behandeld. Benzodiazepines kunnen de spiertrekkingen verminderen. In ernstiger gevallen, kan men overwegen cyproheptadine (serotonine-remmer) te geven. De meeste patiënten herstellen in de loop van enkele dagen tot weken. Het serotoninesyndroom verloopt zelden fataal.

Geneesmiddelen die alleen of in combinatie het serotoninesyndroom kunnen veroorzaken zijn: SSRI’s, SNRI's (venlafaxine, duloxetine), MAO-remmers, TCA’s, trazodon, dextromethorfan, mirtazapine, L-Tryptofaan, amantadine, cocaïne, bromocriptine, levodopa, carbidopa, selegiline, pergoline, dihydroergotamine, triptaan, tramadol, morfine, carbamazepine, lithium, sibutramine, buspiron, bupropion, pethidine en Sint-Janskruid. Daarnaast ook de volgende stoffen: amfetamine en MDMA