Casus 19

'Casus 19: Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 47-jarige man die geel ziet.'

Prehepatisch = hemolyse/primaire biliaire sclerose

Hepatisch = hepatitiden/cirrose

Posthepatisch = pancreascopcarcinoom (obstructief)/cholecystolithiasis/choledocholithiasis/primair scleroserende cholangitis    ' '  ' ' '    '     

GEELZUCHT

Icterus die berust op voornamelijk geconjugeerde bilirubine ontstaan vooral door en uitscheidingsstoornis van bilirubine naar de galwegen of door een obstructie in de intra- of extrahepatische galwegen. Geconjugeerd bilirubine komst daarbij, omdat het wateroplosbaar is, ook in de urine terecht. Naarmate de uitscheidingsstoornis of de obstructie vollediger is, raakt ook de ontlasting meer ontkleurt. In het geval van een tumor is de pijn vaak afwezig (‘stille icterus’). Pijn door galstenen kan het karakter hebben van een koliekpijn.

Icterus door voornamelijk niet geconjugeerd bilirubine ontstaat door een absoluut of relatief te groot aanbod van (aan albumine gebonden) bilirubine aan de lever, waarbij de conjugatie- en excretiecapaciteit worden overschreden. De ontlasting is dus zeker niet ontkleurd. De urine is donker door urobiline en niet door bilirubine; het niet-geconjugeerd bilirubine kan doordat het aan albumine is gebonden de glomerulus niet passeren.

Wanneer de arts bij een patiënt met icterus denkt aan verhoogd geconjugeerd bilirubine als oorzaak, zijn de kleur van de urine en de ontlasting, de aan- of afwezigheid van pijn, algemene malaise, vermagering en jeuk, belangrijke gegevens. Denkend aan een verhoogd niet-geconjugeerd bilirubine als oorzaak zijn symptomen van anemie van belang, evenals gegevens over koorts en mogelijke infecties en gedetailleerde informatie over het geneesmiddelengebruik.

Zoekend naar intrahepatische oorzaken gaat het met name om verschijnselen van hepatitis: anorexie, misselijkheid en braken, koorts en andere griepachtige verschijnselen die in het prodromale stadium kunnen optreden. Pijn in de leverstreek ontstaat vaak pas daarna.

Aandachtspunten voor LO: een vergrote milt past bij levercirrose, hepatitis en hemolytische icterus. Een vergrote, niet pijnlijke galblaas bij een icterische patiënt wijst op een afsluiting van de ductus choledochus door een carcinoom (regel van Courvoisier).

Syndroom van Gilbert

Oorzaken[wikepedia] 

Rode bloedcellen hebben een levensduur van ongeveer 120 dagen, waarna ze uit de bloedbaan verwijderd en vernietigd worden. Hierbij wordt hemoglobine (de rode bloedkleurstof) afgebroken tot bilirubine (de gele galkleurstof). Het bilirubine wordt in de lever wateroplosbaar gemaakt, zodat het uitgescheiden kan worden met de urine en (via de gal) in de ontlasting. Hiervoor is een enzym, bilirubine-uridinedifosfaat-glucuronosyltransferase (UGT1A1) of glucuronosyltransferase), nodig dat grotendeels in de lever aanwezig is. Men noemt dit proces het conjugeren. Voor de omzetting wordt het bilirubine ongeconjugeerd genoemd, daarna is het geconjugeerd. Alleen het geconjugeerde bilirubine kan worden uitgescheiden met urine of met de ontlasting. Wanneer er te veel bilirubine achterblijft in het bloed dan kan dit leiden tot "geel" zien, waarneembaar als een gelige verkleuring van de huid en het oogwit.

Bij het syndroom van Gilbert is door een erfelijke afwijking aan het UGT1Al enzym de activiteit van dit enzym in de lever verminderd. Hierdoor is de hoeveelheid ongeconjugeerde bilirubine in het bloed verhoogd. Dit syndroom wordt autosomaal recessief overgeërfd, wat betekent dat beide ouders minimaal 1 allel voor het syndroom moeten hebben. De ernst van het syndroom kan wel sterk verschillen omdat er verschillende variaties in de genetische afwijking mogelijk zijn.

Op het moment dat het lichaam stress ervaart (lichamelijk dus) kan het bilirubine gehalte stijgen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij vasten of een flinke lichamelijke inspanning, maar ook bij een operatie of griep. Het bilirubinegehalte kan daarbij variëren tussen waarden van 17 en 90 μmol/l, waarbij 12 μmol/l een normaal gehalte is.

Verschijnselen en klachten[bewerken] 

Het syndroom van Gilbert komt voor bij ongeveer 5% van de Nederlanders, maar slechts een op de drie mensen die aan deze ziekte lijden heeft ook daadwerkelijk klachten. Afhankelijk van de hoogte van het bilirubine-gehalte in het bloed kan het oogwit en in tweede instantie de huid gelig verkleuren. Bij het bloedonderzoek is alleen het ongeconjugeerde bilirubine verhoogd, maar zijn alle andere leverwaarden volstrekt normaal. De definitieve diagnose kan alleen gesteld worden na genetisch onderzoek.

Het blijft moeilijk om precies aan te geven welke klachten precies het gevolg zijn van dit syndroom. Verreweg de meeste mensen hebben geen klachten en het syndroom wordt dan ook meestal bij toeval gevonden. Een aantal mensen met dit syndroom hebben echter wel klachten en klagen over vermoeidheid en een onbestemde pijn in de buik bij de leverstreek, die af en toe hevig kan zijn.

Behandeling[bewerken]

De enige medicamenteuze behandeling is met fenobarbital, dat kan zorgen voor een daling van de bilirubineconcentratie in het bloed maar het middel wordt zelden gegeven. Meestal wordt geadviseerd om regelmatig te eten en te bewegen. Een stijging van het bilirubinegehalte is waarschijnlijk niet gevaarlijk en dieetmaatregelen worden over het algemeen niet geadviseerd. Wel geven sommige patiënten aan dat een vetarm dieet, dat de lever ontziet, en het regelmatig drinken van bietensap de klachten doet verminderen. Overmatig gebruik van alcohol kan een negatieve invloed hebben op het verloop van Gilbert.

Bij pasgeboren baby's werkt de lever soms ook nog niet goed, waardoor de baby soms ook enigszins geelbruin gekleurd is (door het hoge bilirubinegehalte). Deze kinderen worden dan soms aan veel daglicht en een enkele keer ook aan het licht van een blauwe lamp blootgesteld (geen UV-licht i.v.m. elektromagnetische straling); dat is omdat dit zou helpen bij de afbraak van bilirubine (analoog hieraan zou voldoende zonlicht voor Gilbert patiënten ook een positieve werking kunnen hebben op eventuele klachten. Dit laatste is echter nog niet voldoende wetenschappelijk onderzocht).

HAV: recent uitbraak van icterus in een gemeenschap, consumptie van schaaldieren, reisanamnese

HBV: intraveneus druggebruik, recente injectie of tattoos, homosexueel contact, bloedtransfusie, afkomst

HCV: idem HBV, behalve homosexueel contact,

HEV: reisanamnese, omgeving (zoals mensen werkzaam in buitengebieden, boerderij en rioolwerkers) hebben verhoogd risico voor leptospirose en dus HEV

''Een man van 48 jaar bezoekt de internist. De patiënt vertelt haar dat'' zijn vrouw hem zo geel vindt zien. Recent zijn man en vrouw in China met vakantie geweest. De vaccinatie adviezen hebben zij allen opgevolgd. De internist ziet na de bloedafname dat het geconjugeerde bilirubine is verhoogd. 

Vier mogelijke ziektes zijn:

.    1  hepatitis

.    2  cirrose

.    3  hemolyse

.    4  bloedgroep incompatibiliteit

Q: Door welke ziektes kan dit veroorzaakt worden?  

A. à 1 en 2 

''Je bent huisarts. Een 72-jarige man komt op je spreekuur met zijn vrouw.'' Zijn vrouw vindt dat haar man de laatste tijd af en toe geel ziet. Het geel zien is af en toe erger en soms ook minder. Er is dus sprake van een wisselende icterus. 

Q: Wat staat er bovenaan in de differentiaal diagnose bij een patiënt met een wisselende icterus? 

.    a  cholelithiasis

.    b  choledocholithiasis

.    c  pancreascarcinoom

.    d  papil van Vater carcinoom

Goede antwoord = B