Casus 35

Casus 35 44 meerkeuzevraag (2p) Je bent gynaecoloog in opleiding. Je begeleidt een bevalling en ziet dat er bij een 33-jarige vrouw kans bestaat op inscheuren.

“De bekkenbodem en het perineum worden bij de bevalling vaak beschadigd, maar slecht hersteld, voornamelijk door suboptimale kennis van de anatomie. Andere factoren die bijdragen aan een slecht herstel zijn onder meer de tijdsdruk van een drukke klinische praktijk, vermoeidheid, onvoldoende pijnstilling en onervarendheid.” (Sultan et al., 1995)

“Een episiotomie is één van de meest gebruikelijke ingrepen in de verloskunde; het is ongelukkigerwijs meestal de minst ervaren assistent die de episiotomie moet hechten. Ervaring en kennis van de toegepaste anatomie dragen beslissend bij aan een goed herstel.” (Woodman, O’Graney, 2002)

Perineumrupturen

De korte en lange termijn schade door perineumrupturen, maar ook door de episiotomie zelf, kan onder meer bestaan uit: pijn; dyspareunie (= pijn bij het vrijen); aerovagina, waarbij lucht wordt gevangen en uitgeboerd door de vagina; verzakking van bekkenorganen door een gapende introïtus en fecale- of urine- incontinentie met of zonder aandrangstoornissen. Perineumrupturen ontstaan meestal vanaf de commissura labiorum posterior. Er zijn verschillende gradaties in rupturen:

Eerstegraads ruptuur

Alleen de huid is gescheurd, de subcutis en de spieren zijn intact.

Tweedegraads ruptuur

De huid, subcutis, perineumspieren (m. bulbospongiosus en m. transversus perinei profundus/superficialis) en vaginawand zijn gescheurd.

Derdegraads- of totaal ruptuur

Naast alle reeds benoemde structuren is nu ook de m. sphincter ani externus doorgescheurd. Soms is er ook een laesie van het rectumslijmvlies (door sommigen, buiten Nederland, een vierdegraads ruptuur genoemd).

Episiotomie

Ook in Nederland is de episiotomie één van de meest toegepaste interventies bij de baring. De frequentie wisselt sterk per hulpverlener. Bij bevallingen door de verloskundige wordt in 20% van de gevallen een episiotomie gezet, bij een 2 e lijn ziekenhuisbevalling in de helft van de gevallen.

Bij een episiotomie worden het perineum en de daaronder liggende spieren of het littekenweefsel ingeknipt om een ruimere uitgang van het weke baringskanaal te verkrijgen. Een episiotomie beschermt niet tegen een derde graad ruptuur. Een episiotomie veroorzaakt niet minder klachten van pijn, dyspareunie of urine incontinentie. Een episiotomie beschermt niet tegen later optreden van verzakking.

Je kunt drie manieren van episiotomie onderscheiden.

Medio-lateraal

Er wordt een knip gezet vanuit het midden van de commissura labiorum posterior. De fourchette wordt schuin naar achteren in de richting van een tuber ischiadicum ingeknipt, ongeveer twee vingers breed naast de anus, zodat de m. sphincter ani externus niet wordt geraakt. Dit is de meest toegepaste manier van knippen in Europa. Mediaan naar dorsaal/achteren

Er wordt een knip gezet vanuit het midden van de commissura labiorum posterior in de mediaanlijn naar achteren. Dit wordt toegepast bij 60% van alle bevallingen in de Verenigde Staten. Bij een dergelijke episiotomie bestaat een grotere kans op een derde graad ruptuur.

Mediaan naar ventraal/voren

Er wordt bij vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan een knip gezet door het littekenweefsel, aan de ventrale/voorzijde van de vulva in de richting van de vooraf geïdentificeerde urethra.

Opdracht: Lees deze tekst goed door.

Bestudeer de anatomie van de bekkenbodem en bekijk op Blackboard de serie foto’s van een episiotomie.

Beantwoord vervolgens naar aanleiding van de foto’s de onderstaande vragen. De fout is dat er niet vanuit het midden van de commissura wordt geknipt. Het nadeel daarvan is dat niet de maximaal mogelijke ruimte wordt verkregen.
 * 1) 1   Er wordt een medio-laterale episiotomie gezet. Welke fout wordt gemaakt bij de uitvoering? Welk nadeel heeft dit?
 * 1) 2   In welke structuren wordt geknipt? Benoem er minstens vijf.
 * 2)             - cutis
 * 1)             - cutis

klier van Bartholin
 * 1) * -  subcutis
 * 2) * -  bulbus vestibuli
 * 3) * -  klier van Bartholin (mogelijk)
 * 4) * -  m.bulbospongiosus
 * 5) * -  m. transversus perinei superficialis
 * 6) * -  membrana perinei; de fascie die het diafragma urogenitale caudaal  begrenst
 * 7) * -  m. sphincter urethrovaginalis
 * 1) 3   Door welke van deze lagen wordt bij een mediane episiotomie zeker niet heen  geknipt?
 * 2) Bulbus vestibuli
 * 1) 4   Welke zenuw wordt bij de lokale verdoving uitgeschakeld?  n. pudendus