Talk:Casus 3/@comment-25124951-20140715095332

Vormen van metastasering

 * lymfogeen = via lymfebanen
 * hematogeen = via bloedvaten
 * enten (“seeding”) = via ruimten/holten

lymfogene metastasering

 * naar regionale lymfklieren
 * sentinel node = 1e klierstation
 * slaat soms een klier over (skip-metastase)
 * blijft soms steken in lymfvat voor lymfklier (in-transit metastase)

Hematogene metastasering
 o       paravertebraal type
 * metastase “op afstand”
 * vaak multipel (in meerdere organen)
 * meestal afgeronde scherp begrensde haarden
 * meestal geen functieverlies van getroffen orgaan
 * meestal veneus (vene hebben hele dunnen wand (dunnen spierlaag) waar de tumorcellen makkelijk doorheen kunnen)
 * vena porta type

 o       vena cava “type”

 metastasen op afstand zijn meestal logisch (levermetastasen bij coloncarcinoom  à v. porta) maar niet altijd (bijniermetastasen bij longcarcinoom…)

entmetastasering - “seeding”

 * pleuraholte: bv. Bij pleuradoorgroei longtumor (pleuravocht, pleuritis carcinomatosa)
 * peritoneumholte: bv. Bij doorgroei maagtumor (ascites, peritonitis carcinomatosa)
 * pericardholte: bv. Bij maligne mesothelioom
 * steekkanaal: bv. Buikwandmetastase na naaldbiopsie van levertumor
 * urineblaas: via urine bij blaascarcinoom
 * liquor cerebrospinalis

metastasering
 T = tumor

 N = node (lymfklier)

 M = metastasis

<span style="font-size:10.0pt;font-family:Wingdings; mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings"> è indelen van de tumor = stadiering

<p class="MsoNormal"> T4 is het hoogste cijfer wat je kunt bereiken. Het laagste stadium is Tis (staat voor in situ).

<p class="MsoNormal"> N loopt van 0 tot 3 en M loopt van 0 tot 1 (en héél soms 2). Weet je het niet <span style="font-size:10.0pt;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family:Calibri; mso-hansi-font-family:Calibri;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings"> à x.

<p class="MsoNormal"> Het zegt iets over de prognose van de patiënt.

<p class="MsoNormal"> =<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif"">Mammacarcinoom = <p class="MsoNormal" style="margin-left:72.0pt;text-indent:-18.0pt;mso-list:l8 level2 lfo6"> o       ductaal carcinoma in situ (DCIS)
 * adenocarcinoom
 * 80% invasief ductaal type
 * 10% lobulair type
 * 10% overig weinig voorkomende typen
 * precursor laesie

<p class="MsoNormal" style="margin-left:72.0pt;text-indent:-18.0pt;mso-list:l8 level2 lfo6"> o       lobulair carcinoma in situ (LCIS; lobulaire neoplasie)

<p class="MsoNormal"> metastasering is in principe lymfogeen!

<p class="MsoNormal"> De helft van de carcinomen zitten in het laterale bovenste kwadrant en zaaien uit neer de lymfklier in de oksel. Soms metastaseren ze naar de klieren langs het borstbeen.

<p class="MsoNormal"> Okselklierdissectie is primair bedoeld als stagering, om te bepalen of er lymfkliermetastasen aanwezig zijn (zodat je weet hoe je moet gaan behandelen).

<span style="font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"">Mammacarcinoom – lymfkliermetastasen

 * sterke relatie met tumor diameter
 * relatie met differentiatiegraad
 * relatie met type mammacarcinoom
 * nieuw: microarray analyse <span style="font-size:10.0pt;     font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:      Calibri;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings"> à  voorspellen kans op metastase op basis van genetisch profiel

<span style="font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"">Sentinel node biopsie
<p class="MsoNormal">   
 * Identificatie door inspuiten van radioactieve tracer en blauwe kleurstof voor operatie
 * Uitprepareren van de klier door chirurg
 * Pathologisch onderzoek: metastase <span style="font-size:     10.0pt;font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:      Calibri;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings"> à  okselklierdissectie

<span style="font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"">Behandeling gemetastaseerd mammacarcinoom
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:10.0pt;font-family:Wingdings; mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings"> è hormonale therapie <p class="MsoNormal"><span style="font-size:10.0pt;font-family:Wingdings; mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings"> è chemotherapie (bij iets meer ‘haast’)
 * positieve hormoonreceptoren
 * goede algemene conditie
 * metastasering in  bot,  huid, klieren (evt. indien zeer beperkte meta’s in viscera (long, lever))
 * viscerale of zeer uitgebreide metastasering
 * (slechte algemene conditie)
 * Geen respons op hormonale therapie
 * Negatieve hormoonreceptoren

<p class="MsoNormal">

<p class="MsoNormal"> Als ondersteunende therapie bij het gemetastaseerd mammacarcinoom <span style="font-size:10.0pt; font-family:Wingdings;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-hansi-font-family:Calibri; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings"> è bisfosfonaten (voor de botten).

<p class="MsoNormal"> Door uitzaaiingen van mammacarcinoom in het bot ontstaat osteoclast activatie. Bosfosfonaten remmen de osteoclast activatie.

<p class="MsoNormal">   

<span style="font-size:10.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"">Effect van bisfosfonaten bij het MBC
<p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom:5.0pt;mso-add-space: auto;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"> Erfelijke invloed 
 * remming osteoclastenfunctie
 * remming van de botresorptie
 * afname van de botpijn
 * afname van het aantal botfracturen
 * afname van het optreden van hypercalciëmie

<p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom:6.0pt;mso-add-space: auto;text-indent:-18.0pt;mso-list:l2 level1 lfo12;tab-stops:list 36.0pt; mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol; mso-bidi-font-family:Symbol;color:black"> ·           Bij slechts 5% van de borstkankergevallen spelen erfelijke factoren een rol. Als borstkanker in de familie voorkomt, is de kans op het krijgen van borstkanker verhoogd. Wanneer borstkanker bij één eerstegraads verwant voorkomt (meestal dus bij de moeder, een zus of een dochter ), heeft een vrouw tweemaal zoveel kans dat zij ook borstkanker zal krijgen (dus circa 20% kans in plaats van de normale 10% kans).

<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left:35.7pt;mso-add-space:auto; text-indent:-17.85pt;mso-list:l2 level1 lfo12;tab-stops:list 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol; color:black"> ·           BRCA1 (op chromosoom 17) en BRCA2 (op chromosoom 13) zijn twee borst- en eierstokkanker genen. Een vrouw met een mutatie (afwijking) in BRCA1 heeft een kans van 87 procent om borstkanker te krijgen voor haar 70e.[4] Wanneer in een familie meerdere vrouwen op jongere leeftijd borstkanker krijgen, kan men onderzoek doen naar mutaties in deze genen. Hiervoor verwijst de huisarts of oncoloog familieleden door naar de polikliniek van de afdeling Klinische Genetica (in België een Centrum voor Menselijke Erfelijkheid) van een ziekenhuis. In geval van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 is het preventief verwijderen van de borsten een optie.

<p class="MsoNormal">   

<p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom:5.0pt;mso-add-space: auto;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"> Bevolkingsonderzoek 

<p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom:6.0pt;mso-add-space: auto;text-indent:-18.0pt;mso-list:l2 level1 lfo12;tab-stops:list 36.0pt; mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol; mso-bidi-font-family:Symbol;color:black"> ·           In Nederland is er een bevolkingsonderzoek waarbij alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar elke twee jaar onderzocht worden op borstkanker. In België bestaat dit onderzoek eveneens tweejaarlijks voor alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Dit gebeurt door het maken van een röntgenfoto van de borsten, een mammografie. De bedoeling hiervan is borstkanker in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen.

<p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom:6.0pt;mso-add-space: auto;text-indent:-18.0pt;mso-list:l2 level1 lfo12;tab-stops:list 36.0pt; mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol; mso-bidi-font-family:Symbol;color:black"> ·           Bij vrouwen met een genetische of familiaire predispositie voor borstkanker geeft de straling die wordt opgelopen bij de mammografie een significant hoger risico op borstkanker.[6] Om deze reden moet bij deze groep extra voorzichtig omgegaan worden met mammografie, met name wanneer zij nog jong zijn.

<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left:35.7pt;mso-add-space:auto; text-indent:-17.85pt;mso-list:l2 level1 lfo12;tab-stops:list 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol; color:black"> ·           Het komt echter ook vaak voor, dat vrouwen na zo'n routinematige foto nog eens terug moeten komen voor nader onderzoek, omdat er een afwijking lijkt te zijn. Uiteindelijk kan dan blijken dat de vrouw toch geen borstkanker heeft en dat alle angst en ongerustheid "voor niets" is geweest. Deze belasting voor vele vrouwen wordt hopelijk gecompenseerd door het feit dat er bij enkele andere vrouwen dankzij het onderzoek borstkanker gevonden wordt in een dermate vroeg stadium, dat genezing of langdurige overleving mogelijk is.

<p class="MsoNormal">   

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">   (2p) T1N0M0 mammacarcinoom wordt bij een recente analyse wegens een knobbel in de

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">U bent oncoloog. Bij een 42-jarige vrouw die 5 jaar geleden is behandeld wegens

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">hals vastgesteld dat er sprake is van een gemetastaseerd mammacarcinoom. Ze heeft een metastase in de halsklier en meerdere levermetastasen. De oestrogeen- en progesteronreceptor (ER/PR) en de HER2-neu receptor van de tumorcellen in de halsklier zijn positief.

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Vier behandelopties zijn:

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;tab-stops:11.0pt 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family:Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">1  bisfosfonaat

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;tab-stops:11.0pt 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family:Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">2  chemotherapie

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;tab-stops:11.0pt 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family:Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">3  hormonale therapie

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;tab-stops:11.0pt 36.0pt;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt; font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family:Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">4  anti-groeifactor therapie (trastuzumab)

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:12.0pt;mso-pagination:none;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none">'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Q: Welke combinatie van behandelingopties dient aan patiënte te worden voorgesteld? '''

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:12.0pt;mso-pagination:none;mso-layout-grid-align: none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif"; color:red">

<p class="MsoNormal"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">A: <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"">   2 & 4 

<p class="MsoNormal">   

<p class="MsoNormal">   

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Twee beweringen over hormonale behandeling bij het gemetastaseerde (2p) mammacarcinoom zijn:

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family: Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">1  Deze behandeling wordt altijd als eerste keuze behandeling toegepast.

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family: Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">2  Deze behandeling wordt altijd gecombineerd met een bisfosfonaat.

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none">'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Q: Welke bewering is of welke zijn juist? '''

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red;background:yellow;mso-highlight:yellow">A: <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif";background:yellow; mso-highlight:yellow">geen

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"">

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">(2p) twee beweringen gedaan:

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Over hormonale behandeling bij het gemetastaseerde mammacarcinoom worden

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family: Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">1  Deze behandeling wordt alleen toegepast nadat chemotherapie is gegeven.

<p class="MsoNormal" style="margin-left:36.0pt;text-indent:-36.0pt;mso-pagination: none;mso-list:l0 level1 lfo13;mso-layout-grid-align:none;text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif";mso-fareast-font-family: Times;color:red">. <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">2  Deze behandeling kan ongeveer 5% van de patiënten met een <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Times","serif";color:red"> <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif";color:red">mammacarcinoom genezen.

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none">'''<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red">Q: Welke bewering is of welke zijn juist? '''

<p class="MsoNormal" style="mso-pagination:none;mso-layout-grid-align:none; text-autospace:none"><span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif"; color:red;background:yellow;mso-highlight:yellow">A: <span style="font-size:10.0pt;font-family:"Arial","sans-serif";background:yellow; mso-highlight:yellow">geen