Casus 24

Casus 24 32 meerkeuzevraag (2p) Je bent huisarts. Een 34-jarige vrouw komt op het spreekuur in verband met heftig transpireren sinds een paar weken. Verder is ze in korte tijd ongeveer 3 kg afgevallen.

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-schildklieraandoeningen#idp78368

Oorzaken en beloop hyperthyreoïdie

Ziekte van Graves is een auto-immuunziekte van de schildklier. Kenmerkend is aanwezigheid van TSH-R antistoffen, die net zoals TSH op de receptoren van de schildklier werken en de schildklier stimuleren tot productie van T4. De aandoening ontwikkelt zich binnen 1 tot enkele maanden en komt vooral voor bij vrouwen op jonge en middelbare leeftijd. Rokers hebben meer risico.

Subacute thyreoïditis is een virale ontsteking van de schildklier. Deze kenmerkt zich door hevige pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, malaise, tijdelijke thyreotoxicose gedurende enkele weken tot maanden, verhoging van de bezinking en leukocytose. De aandoening geneest spontaan. Aan het herstel gaat soms een periode van hypothyreoïdie vooraf.

Iatrogene oorzaken zijn gebruik van lithium, jodiumhoudende contrastmiddelen en jodiumhoudende medicatie zoals amiodaron.

Aanvullend onderzoek schildklieraandoening

Bepaal het TSH en een vrije T4 als TSH afwijkend blijkt te zijn. Op indicatie kan je TSH-R antistoffen bepalen bij een (vermoeden op) hyperthyreoïdie en bezinking + leukocyten bij (vermoeden op) subacute thyreoïditis.

Echografie is geïndiceerd bij diagnostiek van palpabele afwijkingen van de schildklier zonder functiestoornissen.

TSH                        0,4-4,0 mU/l

Vrije T                   9,0-24,0 pmol/l

Behandeling hyperthyreoïdie

Bij hyperthyreoïdie is zelden acuut ingrijpen noodzakelijk, behalve in geval van levensbedreigende thyreotoxische storm. Bij stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en subacute thyreoïditis is er geen indicatie voor medicamenteuze remming van de schildklier.

Zowel Graves als het (multi)nodulair struma kunnen op verschillende manieren worden behandeld. Meestal worden patiënten met de ziekte van Graves behandeld met medicatie; de overige 2 behandelingsmogelijkheden zijn even gelijkwaardig. Bij thyreostaticum controleer je na 6 weken of het vrije T4 normaal is; TSH hoeft niet te worden bepaald. Als vrije T4te hoog is, bepaal je na 6 weken opnieuw. Als T4 genormaliseerd is, start je met levothyroxine.

Oude tentamens

De diagnose van primaire hyperthyreoïdie wordt bij deze vrouw bevestigd op grond van de TSH en FT4 waarden. '''Op basis van welke combinatie van TSH en FT4 kan de diagnose van primaire hyperthyreoïdie worden bevestigd? Laag TSH en hoog FT4'''

 

Je bent internist. Een 30-jarige vrouw komt met hartkloppingen en gewichtsverlies op je spreekuur. Bij lichamelijk onderzoek blijkt haar schildklier vergroot. Je verdenkt haar van de ziekte van Graves. '''Aan de hand van welke uitslagen van aanvullend onderzoek kenmerkt zich een hyperthyreoïdie in het kader van een ziekte van Graves? Antistoffen tegen TSH receptor, verhoogd vrij T4 en verlaagd TSH'''