Casus 12

'Casus 12: Je bent psychiater. Een 35-jarige man van beroep kok, heeft een goed op' paroxetine responderende depressie. Hij heeft echter last van verminderde eetlust, hetgeen hem hindert in zijn werk. Een vriend van hem heeft goede ervaring met nortriptyline.  

Paroxetine is een SSRI en nortriptyline is een TCA.

De werkzaamheid bij milde tot matige depressie is van alle antidepressiva gelijk, maar bij ernstige depressies gaat de voorkeur uit naar een TCA.

De werkzaamheid bij paniekstoornis met en zonder agorafobie is van de SSRI's ((es)citalopram, paroxetine) en van serotonerge TCA’s (clomipramine) vergelijkbaar.

Bij sociale angststoornis zonder comorbiditeit is cognitieve gedragstherapie de eerst aangewezen behandeling. Van de antidepressiva zijn alleen SSRI's (zoals paroxetine) werkzaam gebleken.

De werkzaamheid bij obsessieve compulsieve stoornis is van de SSRI’s (fluvoxamine, paroxetine) en van de serotonerge TCA clomipramine vergelijkbaar. Om het risico van terugval te voorkomen is een langdurige behandeling nodig, terwijl dit onvoldoende is onderzocht. Geadviseerd wordt de behandeling te stellen onder de verantwoording van een arts met ervaring met de behandeling van obsessieve compulsieve stoornis.

Bij gegeneraliseerde angststoornis zijn paroxetine en venlafaxine [en imipramine] werkzaam gebleken. De plaats in de behandeling is echter nog niet helemaal duidelijk, evenmin als de optimale behandelduur.

Paroxetine is voor posttraumatische stressstoornis nog niet beoordeeld.

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterk antihistaminerge en minder anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2-4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt selectief de heropname van serotonine. Het bezit zwak anticholinerge eigenschappen. Werking: na twee weken merkbaar.

TCA vooral bij depressies waarbij remming een belangrijke rol spelt. Contra-indicatie van TCA = recent myocardinfarct, enige vorm van hartblokkade, stoornissen aan hartritme of aan de kransslagaders.

SSRI kan niet gebruikt met pimozide (klassiek antipsychoticum), ook niet met MAO-remmers. Serotoninesyndroom: agitatie, hyperthermia, tremor, convulsies, wisselend bewustzijn, transpiratie en delirium.

Ook nortriptyline heft bijwerkingen als vertraagde maag-darm motiliteit. SSRI is eerste keus bij depressive en de depressie reageert er goed op dus de vraag is of je de medicatie wel wil veranderen.

Vraag op reguliere tentamen was of bij nortriptyline ook verminderde eetlust kan voorkomen.

Depressie: gedurende minstens twee weken vijf of meer symptomen, waarvan ten minste één van de twee eerste symptomen (DSM-IV):

·        sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna dagelijks;

·        duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten;

·        duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename;

·        slapeloosheid of overmatig slapen;

·        psychomotorische agitatie of remming;

·        moeheid of verlies van energie;

·        gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;

·        verminderd vermogen tot concentratie of besluiteloosheid;

·        terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging.

Depressieve klachten: sombere stemming, waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan het aantal criteria voor depressie.

Dysthymie: depressieve klachten die ten minste twee jaar aanwezig zijn, waarbij naast sombere stemming nog twee tot drie andere symptomen aanwezig zijn

Je bent psychiater. Een 35-jarige man van beroep kok, heeft een goed op paroxetine responderende depressie. Hij heeft echter last van verminderde eetlust, hetgeen hem hindert in zijn werk. Een vriend van hem heeft goede ervaring met nortriptyline. Patiënt vraagt je of hij kan overstappen op dit medicijn.

Is het waarschijnlijk dat verminderde eetlust ook zal optreden bij nortriptyline, en waarom?

a Ja, dit is immers een serotonerge bijwerking.

b Ja, dit is immers een antihistaminerge bijwerking.

c Nee, dit is immers een serotonerge bijwerking.

d Nee, dit is immers een antihistaminerge bijwerking.