Casus 31

Casus 31 39 meerkeuzevraag (2p) Je bent arts-assistent op de polikliniek verloskunde en gynaecologie. Bij de anamnese van een zwangere vrouw van 29 jaar komt naar voren dat zij Diabetes Mellitus type1 heeft, waarvoor zij al jaren lang behandeld wordt met insuline.

Medicatie
Aandoeningen waarbij behandeling voortgezet dient te worden tijdens zwangerschap zijn hypertensie, epilepsie en diabetes. Tijdens de zwangerschap hebben patiënten vaak meer insuline nodig. Insuline kan de foetus niet bereiken via de placenta.

Mogelijke afwijkingen
GUO 1 doe je bij afwijkingen die zichtbaar zijn op een echo. Officieel gezien valt GUO 1 onder screening. Je kan niet altijd volstaan met één goed uitgevoerd echoscopisch onderzoek.

Een patiënte met DM heeft een grote kans op het krijgen van een kind met een congenitale afwijking als de DM niet goed gereguleerd is. Het belangrijkste moment is het 1e trimester, omdat dan de organen worden aangelegd. Afwijkingen die je vaker bij DM ziet en die in het 1e trimester ontstaan zijn neuraal buisdefecten, maar ook defecten in andere orgaansystemen. Het open ruggetje is het meest bekende defect bij DM.

Een te groot kind (macrosomie) bij DM ontstaat komt vooral door het 3e trimester. Het kind gaat de glucose gebruiken die de moeder niet kan gebruiken. Hierdoor kan het kind na de geboorte hypoglycaemie krijgen, doordat het is gewend aan de hoge dosis glucose. Met name 24 uur na de geboorte moet je hierop controleren d.m.v. glucose prikken.

Ventriculomegalie

Ventriculomegalie kan ontstaan door een obstructie, met name in de 3e ventrikel. Hier wordt liquor met name geproduceerd voor de geboorte en hier bevindt zich de plexus choroideus. Het komt vaak voor bij chiari, waarbij (delen van) het cerebellum of hersenstam buiten de schedel zitten.

Ook bij Down kan het vaker voorkomen. Er is dan meestal sprake van milde ventriculomegalie en dus niet van hydrocefalie.

De prognose van ventriculomegalie is onzeker. Je doet een vruchtwaterpunctie om te testen op Down. Verder kan je een MRI doen en infecties prikken. Een MRI wordt liever niet in het 1e trimester gedaan.

Polyhydramnion (teveel vruchtwater) 

Bij 36 weken hoort een foetus niet meer vrij te kunnen bewegen. Als dit wel het geval is, is dit een teken voor polyhydramnion. Polyhydramnion kan ontstaan door DM van de moeder. Door DM krijg je hoge bloedsuikers bij de foetus, waardoor die meer moet plassen.

Bij polyhydramnion kan je ter diagnostiek een vruchtwaterpunctie doen om te testen op Down en een glucosetolerantietest bij de zwangere om te testen op DM.

Bij polyhydramnion is er door teveel spanning kans dat de vliezen breken. Je kan het vruchtwater af laten lopen met een naald, maar of je dit doet hangt af van de periode van de zwangerschap waar je in zit. Laat in de zwangerschap (36 weken) zou je de bevalling in kunnen leiden, maar als het nog te vroeg is (bijv. 30 weken), laat je het vruchtwater aflopen.

Screening
Zwangeren die lijden aan insuline-afhankelijk diabetes hebben recht op GUO I screening. Als hier vervolgens afwijkingen op worden gevonden, hebben ze recht op invasieve prenatale diagnostiek.

Tentamens
Je bent huisarts. Een 36-jarige vrouw vertelt op het spreekuur over haar zwangerschapswens. Sinds een jaar gebruikt zij metformine in een normale dosering. De diabetes is goed onder controle met het gebruik van de metformine en het navolgen van de leefadviezen. Nu mevrouw zwanger wil worden, is andere medicatie nodig

'''Wat is, naast foliumzuur het aangewezen medicamenteuze beleid op dit moment? Insuline'''