Casus 2

Casus 2 2 meerkeuzevraag (2p) Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp. Je beoordeelt een 64-jarige man met een verdenking op een CVA.

http://home.zonnet.nl/sailbert/CVA/ziektebeeld.htm Staat een erg uitgebreid verhaal over cva! 

Onderscheid infarct/bloeding klinisch niet te maken

•Aanwijzingen bloeding?

Ernstige hoofdpijn

Braken

Coma

Dwangstand ogen

Diagnostiek bij verdenking TIA/CVA:

• CT-hersenen:

Ter uitsluiting bloeding

CT kan geheel normaal zijn

• MRI-hersenen: vooral bij twijfel

• Duplex carotiden

eventueel CTA/MRA

•Laboratoriumonderzoek

•ECG

Secundaire preventieNaar de tekst van de NHG-Standaard

 * Besteed aandacht aan de volgende risicofactoren: roken, lichamelijke inactiviteit, overgewicht en overmatige alcoholconsumptie.

Medicamenteuze preventie na een TIA of herseninfarct

 * Behandel, in principe levenslang, met de volgende medicatie:
 * acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg (in de acute fase: 1 maal daags 160 mg);
 * dipyridamol eerste 2 weken 1 maal daags 200 mg, hierna 2 maal daags 200 mg; bij intolerantie: monotherapie met acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg of clopidogrel 1 maal daags 75 mg (zonder acetylsalicylzuur);
 * simvastatine 1 maal daags 40 mg (streefwaarde LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l);
 * antihypertensieve medicatie (volgens stappenplan, zie NHG-Standaard CVRM); behandel ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, indien dit verdragen wordt. Let op interacties en bijwerkingen. Behandel bij onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose(n) minder intensief (streefwaarde systolische bloeddruk bij unilaterale stenose ≥ 130 mmHg, bij bilaterale stenose ≥ 150 mmHg).
 * Na een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron: behandel met een oraal anticoagulantium (zie NHG-Standaard Atriumfibrilleren).

Medicamenteuze preventie na een intracerebrale bloeding

 * Behandel met antihypertensieve medicatie, ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg (volgens stappenplan, zie NHG-Standaard CVRM).
 * Weeg bij een indicatie voor orale anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers zorgvuldig de risico’s af in samenspraak met patiënt, neuroloog en/of cardioloog.

Oude tentamens

Je bent neuroloog. Op de Intensive Care beoordeel je een 44-jarige man die een subarachnoïdale bloeding heeft doorgemaakt. Op de CT-scan zie je diffuus bloed in arachnoidale ruimten. De zijventrikels, de derde ventrikel en de vierde ventrikel zijn evident vergroot. Er zijn geen intraparenchymateuze bloedingen. Patiënt gaat in een geleidelijk tempo, in een uur tijd, in bewustzijn achteruit van E4M6V5 naar E3M5V2. '''Wat is het aangewezen therapeutisch beleid? Externe lumbale drainage'''

 

Je bent dienstdoend arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Een 23-jarige voetganger die werd aangereden door een auto wordt binnengebracht. De patiënt wordt toenemend suf. Op de cerebrale CT-scan is een fractuur aanwezig en er is een lensvormig hematoom zichtbaar. '''Wat voor soort bloeding is dit? epiduraal '''

Je bent neuroloog. Een 43-jarige vrouw die een subarachnoidale bloeding heeft doorgemaakt vanuit een arteria communicans anterior aneurysma wordt succesvol gecoiled. 1 dag na coiling is ze neurologisch maximaal. Desondanks gaat ze 5 dagen later in 1 dag tijd in bewustzijn achteruit naar E3M6V3, ontwikkelt een afasie en heeft een pronerende proef van Barré rechts. '''Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van haar neurologische achteruitgang? cerebrale ischemie '''