Casus 20

Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 20-jarige man met pijn in de borst rechts.

Psychiatrische aandoeningen
Een paniekaanval kan pijn op de borst veroorzaken. De pijn gaat vaak gepaard met respiratoire symptomen en met tintelingen rond de mond en in de handen, naast een scala van andere neurovegetatieve klachten. Centraal in het syndroom staat echter de hevige paniek en net zoals bij het myocardinfarct is er sprake van doodsangst. Hyperventilatie is geen oorzaak, maar een gevolg van de paniek. Opmerkelijk is dat niet hypocapnie (zoals werd gedacht), maar juist hypercapnie een paniekaanval kan luxeren.

Gastro-intestinale aandoeningen
Bij refluxziekte is er vaak een scherpe, branderige pijn midden op de borst, die erger wordt bij bukken of liggen. De pijn ontstaat door het terugstromen van maagzuur in de oesophagus onder meer door een slecht functionerende klepwerking van het onderste gedeelte van de oesophagus. Adipeuze mensen hebben vaker last. Oesophagusspasmen kunnen evenals angina pectoris gunstig reageren op nitroglycerine. De spasmen zijn mogelijk secundair aan de reflux.

Vasculaire aandoeningen
Bij een aneurysma kan de intima loslaten van het omliggende bloedvatweefsel. Dit wordt meestal veroorzaakt door arteriosclerose. Kleine dissecties van de aorta thoracalis kunnen pijnloos verlopen, de grotere kunnen plotseling ‘scheurende’, naar de rug uitstralende pijn veroorzaken. Een dissectie van de aorta thoracalis treedt vooral op bij mannen van middelbare leeftijd. Een aneurysma kan ook ruptureren; dit is vrijwel altijd fataal.

Huidaandoeningen
Herpes zoster is een ontsteking van een of meer huidzenuwen in een unilateraal dermatoom, veroorzaakt door het varicella-zostervirus, een herpesvirus. De pijn heeft een brandend en schrijnend karakter en is niet afhankelijk van bewegingen of ademhaling. Aanvankelijk is er niets te zien en levert de differentiële diagnose nog problemen op. Na enige dagen verschijnen blaasjes, waardoor de diagnose makkelijk is.

Pulmonale aandoeningen
Een longembolie ontstaat bijna altijd vanuit een trombose in een van de beenvaten, vaak in een situatie van langdurige immobiliteit, in het kraambed of bij oncologische aandoeningen. Een massale embolie is meestal in korte tijd lethaal, maar multipele kleine embolieën kunnen lange tijd weinig klachten geven. Pleurale prikkeling kan leiden tot een aan de ademhaling vastzittende pijn. Bij een pneumothorax komt lucht tussen de beide longvliezen, waardoor de long (gedeeltelijk) collabeert. Een ‘zwakke’ plek in de pleura, soms familiair bepaald, bullae in de long of een steekwond kunnen hier de oorzaak van zijn. Een pneumothorax ontstaat plotseling en gaat gepaard met pijn, lateraal in de borst, kortademigheid en vaak een droge hoest. Een pneumonie is eigenlijk alleen maar pijnlijk als deze samengaat met een pleuritis.